SOTE-uudistus on ollut taas otsikoissa, koska lakiluonnoksesta pyydetty lausuntokierros päättyi äskettäin. Marinin hallituksen sote-esitystä ei ole rakennettu tyhjältä pöydältä vaan on hyödynnetty aiemmissa selvityksissä saatu tieto, esimerkiksi perustuslakivaliokunnan lausunnot.
Kaksi keskeistä eroa Sipilän hallituksen sote-esitykseen verrattuna on, että maakuntien tehtävät on rajattu sosiaali- ja terveydenhuoltoon sekä pelastustoimeen, ja että yksityissektorin palveluja ei rinnasteta suoraan julkisiin.
Sipilän hallituksen sote-mallissa yksityiset – käytännössä lähinnä perusterveydenhoidon lääkärikäynnit – olivat ratkaisussa yhdenvertaisina julkisten rinnalla ”valinnanvapauden” otsikon alla. Perustuslakivaliokunta ei kuitenkaan hyväksynyt tätä vaan katsoi, että maakunnilla on oltava ”riittävä oma palvelutuotanto”.
Sipilän mallissa tilaajaorganisaatio (maakunta) oli julkinen ja palveluita tuottivat julkiset ja yksityiset toimijat. Nyt esitetyssä mallissa julkinen järjestämisvastuu kattaa sekä tilaamisen että tuottamisen. Mikään ei silti estä maakuntia hankkimasta täydentäviä palveluita myös yksityisiltä firmoilta tai järjestöiltä. Syytökset ideologisesta privaattipuolen syrjinnästä ovat perusteettomia.
Sipilänkin mallissa rahoitus tuli valtiolta ennen kuin maakunnat saavat oman verotusoikeuden. Myös sote-maakuntien suora demokratia vastakohtana nykyisten kuntayhtymien epäsuoralle demokratialle on sama. Maakuntapäättäjät siis valitaan vaaleilla suoraan vastuuseen laajemmasta kokonaisuudesta sen sijaan, että he nykyään ovat kunnanvaltuustojen valitsemia, yksittäisten kuntien edunvalvojia.
Ainoa ratkaisu, jota ei aiemmin ole testattu perustuslakivaliokunnassa, on Helsingin ja muiden Uudenmaan kuntien voimallisesti vaatima erillisratkaisu. Siinä Uusimaa jaetaan neljään eri sote-maakuntaan (Itä-, Keski- ja Länsi-Uusimaa sekä Vantaa-Kerava), Helsingin kaupunki viidentenä. Erikoissairaanhoidosta vastaava kuntayhtymä HUS (Helsingin ja Uudenmaan Sairaanhoitopiiri) muutetaan maakuntien omistamaksi yhtymäksi.
Lakiluonnos on kuitenkin rakennettu niin, että jos Uudenmaan ja HUSin palastelussa nähdään perustuslaillisia ongelmia, erillisratkaisu voidaan poistaa pykälistä eikä lakiesitys sen vuoksi mene uusiksi.
Pohdittavaksi tulee esimerkiksi, voidaanko Uudenmaan pikkumaakuntien, Helsingin kaupungin ja perustettavan HUS-maakuntayhtymän välille laatia juridisesti riittävän sitovat erikoissairaanhoitoa koskevat sopimukset. Lääkäriliitto onkin ilmaissut huolensa HUSin tulevaisuudesta, jos se jää viiden eri omistajaorganisaation puristukseen (HS 29.9.2020).
Voi myös kysyä, miten Uudellamaalla toteutuu lain tavoitteena oleva erikoissairaanhoidon ja sosiaali- ja perusterveydenhoidon yhteensovittaminen.
Rahoitusmallia on isojen kaupunkien lausunnoissa moitittu kestämättömäksi. Perusteluna on, että niiden resurssit muihin investointeihin kapenevat, koska valtio leikkaa niiden verotuloista sote-osuuden. On pidetty epäoikeudenmukaisena, että ”hyvin talouttaan hoitaneet kaupungit” kärsivät ja ”etelä elättää köyhiä”.
Lausunnoissa ei tunnusteta, ettei rahoituksen nykytilanne voi pysyä ennallaan, jos ja kun uudistuksen tavoitteena on kaventaa hyvinvointi- ja terveyseroja, turvata yhdenvertaiset palvelut, parantaa palveluiden saatavuutta, turvata ammattitaitoisen työvoiman saanti ja hillitä kustannusten kasvua koko maassa.
Julkisuudessa on väitetty rahoituksen olevan riittämätöntä, koska ”kustannusten noususta korvataan vain 80 prosenttia”. Todellisuudessa palvelutarpeen kasvuksi arvioidaan 1,2 prosenttia, josta ennakkoon budjetoidaan vain 80 prosenttia, eli 0,96 prosenttia vuodessa. Lausunnoissa vedotaan nopean ikääntymisen aiheuttamiin lisäkustannuksiin. Uudellamaalla väestö kuitenkin ikääntyy muuta Suomea hitaammin. Maahanmuuttajien korkeampi osuus huomioidaan rahoituskriteereissä, joihin kuuluu vieraskielisyyslisä.
Sote-keskustelussa esitetään usein vertailuja muiden maiden malleihin. Kuitenkin vain harvojen maiden rakenteet ovat vertailukelpoisia keskenään, Suomen kanssa lähinnä vain Tanskan ja Espanjan. Terveysmenot ovat Suomessa EU:n keskiarvoa.
Edelliskierroksella puhuttiin paljon maakuntien lukumäärästä. Joidenkin mielestä viisi olisi riittänyt, toisten mielestä sote olisi pitänyt jatkossakin toteuttaa kuntapohjaisesti. Kuntia on nyt 296 ja sairaanhoitopiirejä 20. Jatkossa on 21 sote-maakuntaa, lisäksi Helsingin kaupunki ja maakuntayhtymä HUS. Jos Uudenmaan erikoinen erillisratkaisu kaatuu, jää pelkät 18 sote-maakuntaa. Mitä enemmän hallinto selkiytyy, sitä vaikeampi on ymmärtää herjaa ”uusista hallintohimmeleistä”.
Asiantuntijat sanovat, että koronan hoito olisi uudessa sote-mallissa ollut nykyistä paljon helpompaa. Saadut lausunnot käydään läpi ja tehdään tarvittavat tarkistukset. Lakiesitys halutaan viedä eduskuntaan vielä ennen tämän vuoden loppua niin, että valiokuntakäsittelyjen jälkeen laki tulisi voimaan 1.7.2021. Ensimmäiset maakuntavaalit pidetään alkuvuonna 2022 ja sote-maakunnat aloittavat 1.1.2023.
Kolumni julkaistu 2.10.2020 Töölöläinen-lehdessä 13/20
